La actual enfermedad por coronavirus, Covid-19, se ha denominado la pandemia del siglo. Pero también puede ser el fiasco evidente del siglo.
En un momento en que todos necesitamos una mejor información, desde los modeladores de enfermedades y los gobiernos hasta las personas en cuarentena sobre el distanciamiento social, carecemos de evidencia confiable sobre cuántas personas han sido infectadas con SARS-CoV-2 o que continúan infectadas. Se necesita mejor información para guiar las decisiones y acciones de importancia monumental y para monitorear su impacto.
Se han adoptado contramedidas draconianas en muchos países. Si la pandemia se disipa, ya sea por sí sola o debido a estas medidas, el distanciamiento social extremo a corto plazo y los bloqueos pueden ser soportables. ¿Cuánto tiempo, sin embargo, deberían continuar medidas como estas si la pandemia se agita en todo el mundo sin cesar? ¿Cómo pueden saber los políticos si están haciendo más bien que mal?
Las vacunas o los tratamientos asequibles tardan muchos meses (o incluso años) en desarrollarse y probarse adecuadamente. Dados estos plazos, las consecuencias de los bloqueos a largo plazo son completamente desconocidas.
Los datos recopilados hasta ahora sobre cuántas personas están infectadas y cómo está evolucionando la epidemia son completamente poco confiables. Dadas las pruebas limitadas hasta la fecha, se pasan por alto algunas muertes y probablemente la gran mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2. No sabemos si estamos registrando infecciones por un factor de tres o 300. Tres meses después de que surgió el brote, la mayoría de los países, incluido EEUU, no tienen la capacidad de evaluar a un gran número de personas y ningún país tiene datos confiables sobre la prevalencia del virus en una muestra aleatoria representativa de la población general.
Este evidente fiasco crea una tremenda incertidumbre sobre el riesgo de morir por Covid-19. Las tasas de mortalidad de casos reportados, como la tasa oficial de 3.4% de la Organización Mundial de la Salud, causan horror, y no tienen sentido. Los pacientes que han sido evaluados para el SARS-CoV-2 son desproporcionadamente aquellos con síntomas severos y malos resultados. Como la mayoría de los sistemas de salud tienen una capacidad de prueba limitada, el sesgo de selección puede empeorar en el futuro cercano.
La única situación en la que se probó una población cerrada completa fue el crucero Diamond Princess y sus pasajeros en cuarentena. La tasa de letalidad fue de 1.0%, pero esta era una población mayormente mayor, en la cual la tasa de mortalidad de Covid-19 es mucho más alta.
Proyectando la tasa de mortalidad de Diamond Princess en la estructura de edad de la población de EEUU, la tasa de mortalidad entre las personas infectadas con Covid-19 sería del 0,125%. Pero dado que esta estimación se basa en datos extremadamente delgados (solo hubo siete muertes entre los 700 pasajeros y la tripulación infectados), la tasa de mortalidad real podría extenderse de cinco veces más baja (0.025%) a cinco veces más alta (0.625%). También es posible que algunos de los pasajeros infectados mueran más tarde, y que los turistas puedan tener diferentes frecuencias de enfermedades crónicas, un factor de riesgo para peores resultados con la infección por SARS-CoV-2 que la población general. Agregando estas fuentes adicionales de incertidumbre, las estimaciones razonables para el índice de letalidad en la población general de los Estados Unidos varían de 0.05% a 1%.
Ese enorme rango afecta notablemente la gravedad de la pandemia y lo que debe hacerse. Una tasa de letalidad de 0.05% en toda la población es menor que la gripe estacional. Si ese es el ritmo real, cerrar el mundo con consecuencias sociales y financieras potencialmente tremendas puede ser totalmente irracional. Es como un elefante atacado por un gato doméstico. Frustrado e intentando evitar al gato, el elefante salta accidentalmente de un acantilado y muere.
¿Podría la tasa de letalidad del caso Covid-19 ser tan baja? No, dicen algunos, señalando la alta tasa de personas mayores. Sin embargo, incluso algunos de los llamados coronavirus del tipo resfriado leve o común que se conocen desde hace décadas pueden tener tasas de letalidad de hasta el 8% cuando infectan a personas mayores en hogares de ancianos. De hecho, estos coronavirus "leves" infectan a decenas de millones de personas cada año, y representan del 3% al 11% de los hospitalizados en los Estados Unidos con infecciones de las vías respiratorias inferiores cada invierno.
Estos coronavirus "leves" pueden estar implicados en varios miles de muertes cada año en todo el mundo, aunque la gran mayoría de ellos no están documentados con pruebas precisas. En cambio, se pierden entre el ruido de 60 millones de muertes por diversas causas cada año.
Aunque los sistemas de vigilancia exitosos han existido durante mucho tiempo para la gripe, la enfermedad es confirmada por un laboratorio en una pequeña minoría de casos. En los Estados Unidos, por ejemplo, en lo que va de temporada, se han analizado 1,073,976 muestras y 222,552 (20.7%) han dado positivo por gripe. En el mismo período, el número estimado de enfermedades similares a la gripe es de entre 36,000,000 y 51,000,000, con un estimado de 22,000 a 55,000 muertes por gripe.
Téngase en cuenta la incertidumbre sobre las muertes por enfermedades similares a la gripe: un rango de 2.5 veces, correspondiente a decenas de miles de muertes. Cada año, algunas de estas muertes se deben a la gripe y otras a otros virus, como los coronavirus del resfriado común.
En una serie de autopsias que analizaron virus respiratorios en muestras de 57 personas mayores que murieron durante la temporada de gripe 2016 a 2017, se detectaron virus de gripe en el 18% de las muestras, mientras que se encontró cualquier tipo de virus respiratorio en el 47%. En algunas personas que mueren por patógenos respiratorios virales, se encuentra más de un virus en la autopsia y las bacterias a menudo se superponen. Una prueba positiva para el coronavirus no significa necesariamente que este virus sea siempre el principal responsable de la muerte del paciente.
Si suponemos que la tasa de letalidad entre las personas infectadas por el SARS-CoV-2 es del 0.3% en la población general, una suposición de rango medio de mi análisis de Diamond Princess, y que el 1% de la población de los EEUU se infecta (aproximadamente 3.3 millones de personas ), esto se traduciría en unas 10.000 muertes. Esto suena como un gran número, pero está enterrado en el ruido de la estimación de muertes por "enfermedad similar a la gripe". Si no hubiéramos sabido acerca de un nuevo virus y no hubiésemos examinado a las personas con pruebas de PCR, la cantidad total de muertes por "enfermedad similar a la gripe" no parecería inusual este año. A lo sumo, podríamos haber notado casualmente que la gripe esta temporada parece ser un poco peor que el promedio. La cobertura de los medios habría sido menor que para un juego de la NBA entre los dos equipos más indiferentes.
Algunos temen que las 68 muertes de Covid-19 en los EEUU a partir del 16 de marzo aumenten exponencialmente a 680, 6,800, 68,000, 680,000... junto con patrones catastróficos similares en todo el mundo. ¿Es ese un escenario realista o una mala ciencia ficción? ¿Cómo podemos saber en qué punto podría detenerse esa curva?
La información más valiosa para responder esas preguntas sería conocer la prevalencia actual de la infección en una muestra aleatoria de una población y repetir este ejercicio a intervalos regulares para estimar la incidencia de nuevas infecciones. Lamentablemente, esa es información que no tenemos..
En ausencia de datos, el razonamiento de preparación para lo peor conduce a medidas extremas de distanciamiento social y bloqueos. Desafortunadamente, no sabemos si estas medidas funcionan. El cierre de escuelas, por ejemplo, puede reducir las tasas de transmisión. Pero también pueden ser contraproducentes si los niños socializan de todos modos, si el cierre de la escuela lleva a los niños a pasar más tiempo con miembros de la familia ancianos susceptibles, si los niños en el hogar interrumpen la capacidad de trabajo de sus padres, y más. El cierre de escuelas también puede disminuir las posibilidades de desarrollar inmunidad de rebaño en un grupo de edad que no padece enfermedades graves.
Esta ha sido la perspectiva detrás de la postura diferente del Reino Unido de mantener abiertas las escuelas, al menos hasta que escribo esto. En ausencia de datos sobre el curso real de la epidemia, no sabemos si esta perspectiva fue brillante o catastrófica.
Allanar la curva para evitar colapsar al sistema de salud es conceptualmente sólido, en teoría. Una imagen visual que se ha vuelto viral en los medios y las redes sociales muestra cómo aplanar la curva reduce el volumen de la epidemia que está por encima del umbral de lo que el sistema de salud puede manejar en cualquier momento.
Sin embargo, si el sistema de salud se ve colapsado, la mayoría de las muertes adicionales pueden no deberse al coronavirus sino a otras enfermedades y afecciones comunes como ataques cardíacos, derrames cerebrales, traumatismos, hemorragias y similares que no se tratan adecuadamente. Si el nivel de la epidemia colapsa al sistema de salud y las medidas extremas solo tienen una eficacia modesta, entonces aplastar la curva puede empeorar las cosas: en lugar de verse abrumado durante una fase corta y aguda, el sistema de salud seguirá abrumado por un período más prolongado . Esa es otra razón por la que necesitamos datos sobre el nivel exacto de la actividad epidémica.
Una de las líneas de fondo es que no sabemos cuánto tiempo se pueden mantener las medidas de distanciamiento social y los bloqueos sin mayores consecuencias para la economía, la sociedad y la salud mental. Pueden surgir evoluciones impredecibles, incluyendo crisis financiera, disturbios, conflictos civiles, guerra y un colapso del tejido social. Como mínimo, necesitamos datos de prevalencia e incidencia imparciales para la carga infecciosa en evolución para guiar la toma de decisiones.
En el escenario más pesimista, que no defiendo, si el nuevo coronavirus infecta al 60% de la población mundial y el 1% de las personas infectadas mueren, eso se traducirá en más de 40 millones de muertes en todo el mundo, lo que coincide con la pandemia de gripe de 1918.
La gran mayoría de esta hecatombe serían personas con expectativas de vida limitadas. Eso contrasta con 1918, cuando murieron muchos jóvenes.
Uno solo puede esperar que, al igual que en 1918, la vida continúe. Por el contrario, con bloqueos de meses, sino años, la vida se detiene en gran medida, las consecuencias a corto y largo plazo son completamente desconocidas, y miles de millones, no solo millones, de vidas pueden estar en juego eventualmente.
Si decidimos saltar del precipicio, necesitamos algunos datos para informarnos sobre la razón de tal acción y las posibilidades de aterrizar en un lugar seguro.
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John P.A. Ioannidis
Profesor de medicina, epidemiología y salud de la población, ciencia de datos biomédicos y estadística en la Universidad de Stanford y codirector del Centro de Innovación en Meta-Investigación de Stanford
For a contrarian take on the worldwide response to COVID19 by a very smart scientist, John Ioannidis @Stanford, who argues we may be (and perhaps are) over-reacting, see: https://t.co/XAle9Z4yDQ via @jflier 1/— Nicholas A. Christakis (@NAChristakis) March 17, 2020
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